工程名称

工程地址

结构层数

建筑面积

开工日期

竣工日期

合同价

   结算价

社会保障费

社会保障费缴纳情况

结算编制单位

编制人及

资格证号

结算审核单位

编制人及

资格证号

建设单位：（公章）

法定代表人：（签字）

联系人：（签字）

联系电话：

施工单位：（公章）

法定代表人：（签字）

联系人：（签字）

联系电话：

竣工结算备案管理机构审查意见：

经办人:           审核人:

主管领导意见:

  年      月     日

站长意见：

                  年      月      日

建设、施工单位承诺：

   本表填报的内容及提交的所有材料的内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担。